TOP > 市民セミナー申し込み・お問い合わせ

申し込み・お問い合わせフォーム

申し込み・お問い合わせフォーム

市民セミナー申込は下記フォームより承っています。
歯に関する疑問や、歯並びのお悩みをお持ちの方はお気軽にご参加ください。

市民セミナー
in はだの
個別無料相談
参加お申込みフォームです		 日本臨床矯正歯科医会神奈川支部 市民セミナー in はだの
〒257-0054 神奈川県秦野市緑町17-40
あかつき矯正歯科クリニック
市民セミナー委員会副委員長　臼井暁昭
jpao.hadano@gmail.com
※
お名前		 （※漢字でご記入ください）
※
フリガナ		 （※カタカナでご記入ください）
郵便番号 （※半角数字でご記入ください）
※
都道府県
住所（市区町村） （※よろしければ市区町村までで大丈夫ですのでご記入ください）
※
電話番号		 （※半角数字でご記入ください）
※
相談される方の年齢		 歳
※
相談される方の人数
 人
※
PCのメールアドレス　＊携帯メールの場合、こちらからの受付完了等のご連絡ができません。gmail等のアドレスをご記入ください

（※半角英数字でご記入ください）

（※確認のため、再度入力してください）
個別無料相談を受けるにあたっての注意事項 1.定員50組（50家族）までの申込となります。申込多数の場合は抽選となる場合があります。混雑を避けるために、来場のお時間について13:00あるいは14:00のいずれかを選択してください。
2.市民セミナーにおいて健診を行う事は法律で禁止されております。今回はあくまでも矯正歯科治療に対しての個別相談になります。診療台、ライトやミラー等を用いた診察は行いません。詳細な診察をご希望の方は、日本臨床矯正歯科医会所属の矯正歯科専門医院までお願いします。
http://www.kanagawa-kyouseishika-ikai.jp/search.html
3.駐車場のご用意ならびに近隣駐車場との提携等はございませんので、公共機関での来場にご協力をお願いします。
4.当日遅刻欠席される場合でも特にご連絡をいただく必要はございません。
5.すべての連絡はメールで行います。ご不明点等は　jpao.hadano@gmail.com　までメール連絡をお願いします。
※
注意事項を承諾の上、個別無料相談への申込みをします
※
個別相談を希望される時間帯（13:00 14:00）